Dichiarazione di elettore in dipendenza da apparecchiature elettromedicali attestante la volontà di esprimere il voto presso la propria abitazione 
in occasione delle consultazioni del _____________

Al Sig. Sindaco di 
Ranzanico
Il sottoscritto ……………………………………………………………………..………………sesso 
	Cognome e nome	                     (M-F) 
nato a ………………………..............................................................................……… il ………...................
residente in via ……………………………………………………………………………………………… titolare della tessera elettorale () n. ………………………………………………… rilasciata dal Comune di ……………………………………………………… in data………………………………………, iscritto nella sezione n.….… 
Dichiara
che intende votare presso la propria abitazione, ai sensi dell’art. 1 del D.L. 3 gennaio 2006, n. 1, sita:
 presso la propria residenza sopra indicata.
 in ………………………………………………, via ……………………………………………….., n. …
	
	Il Dichiarante
li ……………………………………………	……………………………………………

Allegati:
-	Copia della tessera elettorale;
-	Certificato medico rilasciato dal funzionario medico, designato dai competenti organi dell’Azienda sanitaria locale, da cui risulta l’esistenza di un’infermità fisica che comporta la dipendenza continuativa e vitale da apparecchiature elettromedicali, tale da impedire all’elettore di recarsi al seggio.