ISTANZA PER LA RICHIESTA DI ANNOTAZIONE
DEL DIRITTO DI VOTO ASSISTITO
RESA DA PERSONA CHE NON PUò firmare
(art. 4, comma 1° e art 46 D.P.R. n. 445/2000)

Al Comune di Ranzanico

........ l ....... sottoscritt.......... .................................................................................................................................. nat........... a .......................................................................................………......... il ...................……......................... codice fiscale .................................................................................... residente in ........................................................... via/piazza .................................................................................... n. tessera elettorale ................................................... consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 per il caso di dichiarazioni mendaci,
CHIEDE
impedit....... per ragioni connesse al suo stato di salute, e trovandosi nell’impossibilità di esercitare autonomamente il diritto di voto, in applicazione dell’art. 1, 2° comma della legge 5 febbraio 2003, n. 17 che venga apposto il simbolo attestante il diritto ad esprimere il voto, assistit....... da un accompagnatore di fiducia, sulla propria tessera elettorale.

Allega alla presente la documentazione sanitaria.

............................... li .......................................................

Attesto, ai sensi dell’art. 4 comma 1 del D.P.R. 445/2000 che la dichiarazione sopra riportata è stata resa davanti a me da ..................................................................... identificat....... mediante ..............................................................., .......l....... quale mi ha altresì dichiarato di non poter firmare a causa di un impedimento.

	Il Responsabile del Servizio
	Segretario Comunale

	Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.