DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

DA PRESENTARE ALLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE O AI GESTORI DI PUBBLICI SERVIZI.

Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________________________________
(cognome)                                                                    (nome)

nato a _________________________________________________   (______________) il _________________
(luogo)                                                                                                 (prov.)

residente a ______________________ (______) in  Via_________________________________ n. ________
(luogo)                                        (prov.)                                  (indirizzo)

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni  non veritiere, di formazione o uso di atti 
falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000

DICHIARA 
 che il/la________________________________________________________________________________
•	è soggetto con invalidità riconosciuta pari al _______%
•	è beneficiario/a  di indennità di accompagnamento

•	ha sostenuto nell’anno _______spese mediche documentabili per un importo di €___________________

•	ha sostenuto nell’anno _______spese assistenziali documentabili  per un importo di €_______________

•	è assistito continuativamente da ___________________________________________________________

•	in qualità di ________________________

altro _______________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Firma
___________________

Informativa sull’uso dei dati personali e sui diritti del dichiarante. ( art. 13 D.Lvo 30 giugno 2003 n. 196)
I dati personali acquisiti con la presente dichiarazione sostitutiva:
•	devono essere forniti per determinare la tariffa relativa al servizio di assistenza domiciliare,
•	sono raccolti dal Comune di Grone  ed utilizzati, anche con strumenti informatici, al solo fine di erogare il servizio richiesto;
•	possono essere comunicati agli Enti che collaborano con il Comune per la gestione del SAD e alla Guardia di finanza per i controlli previsti;
•	la mancata presentazione dei dati richiesti può comportare l’applicazione della tariffa massima relativa alla prestazione richiesta.
Il dichiarante può rivolgersi, in ogni momento, al Comune  per verificare i dati che lo riguardano e farli eventualmente aggiornare, integrare, rettificare o cancellare,
chiederne il blocco ed opporsi al loro trattamento, se trattati in violazione di legge (articolo 13 della legge n. 675 del 1996).
Il Comune di Grone al quale viene presentata la dichiarazione, è titolare del trattamento dei dati .

……………………………………….
(luogo, data)				                                                                  per presa visione e sottoscrizione
Il Dichiarante
……………………………………………..

Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28  dicembre 2000,  la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta
o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.