21	Dichiarazione sostitutiva del certificato di residenza
(Art. 46 d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a ___________________________________nato/a in ____________________il _________________
residente in ___________________________ Via _________________________________________________. 3881689864
ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 46 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, 
consapevole delle responsabilità penali in cui potrebbe incorrere in caso di dichiarazioni mendaci o di formazione od uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76, nonché dell’ulteriore sanzione della decadenza dai benefici prevista dall’art. 75, articoli entrambi dello stesso d.P.R. n. 445/2000, è informato/a della raccolta dei dati per l’emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi dell’art. 13 del d.lgs. 196/2003, e

DICHIARA
di ESSERE RESIDENTE

in (1) ________________________________________Via________________________________

Fonteno, lì 23/07/2014	..............................................................(2)
	Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)

(1) Indicare il Comune alla cui anagrafe l’interessato/a è iscritto/a.
(2) La firma non va autenticata.

Esente da imposta di bollo ai sensi dell’ art. 37, comma 1, del d.P.R. 445/2000 e dell’art. 14 della tabella allegato B) del d.P.R. 642/1972.

Art. 74 d.P.R. n. 445/2000 – Violazione dei doveri d’ufficio. 
1. Costituisce violazione dei doveri d’ufficio la mancata accettazione delle dichiarazioni sostitutive di certificazione o di atto di notorietà rese a norma delle disposizioni del presente testo unico. 
2. Costituiscono altresì violazioni dei doveri d’ufficio:
a) la richiesta di certificati o di atti di notorietà nei casi in cui, ai sensi dell’art. 43, ci sia l’obbligo del dipendente di accettare la dichiarazione sostitutiva;
b) il rifiuto da parte del dipendente addetto di accettare l’attestazione di stati, qualità personali e fatti mediante l’esibizione di un documento di riconoscimento;
c) la richiesta e la produzione, da parte rispettivamente degli ufficiali di stato civile e dei direttori sanitari, del certificato di assistenza al parto ai fini della formazione dell’atto di nascita.