Dichiarazione sostitutiva della certificazione di stato di famiglia
(Art. 46 d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a  _________________________________________________________________________________
nato/a in _______________________________________ il  ________________________________________residente in FONTENO (BG) VIA _________________,
ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 46 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle responsabilità penali in cui potrebbe incorrere in caso di dichiarazioni mendaci o di formazione od uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76, nonché dell’ulteriore sanzione della decadenza dai benefici prevista dall’art. 75, articoli entrambi dello stesso d.P.R. n. 445/2000, 
è informato/a della raccolta dei dati per l’emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi dell’art. 13 del d.lgs. 196/2003, e

DICHIARA
che la propria famiglia, residente in FONTENO (Prov. di BERGAMO)
VIA___________________________ è così composta:

1)	________________________________________________
Nato/a a __________________________  il  ____________
Rapporto di parentela: I.S.

2)	________________________________________________
Nato/a a __________________________  il  ____________
Rapporto di parentela: MOGLIE O CONVIVENTE 

3)	________________________________________________
Nato/a a __________________________  il  ____________
Rapporto di parentela: FIGLIA/O

4)	________________________________________________
Nato/a a __________________________  il  ____________
Rapporto di parentela: CONV.IN FAMIGLIA

5)	 
Nato/a a  il 
Rapporto di parentela: 

6)	 
Nato/a a  il 
Rapporto di parentela: 

7)	 
Nato/a a  il 
Rapporto di parentela: 

						
Fonteno, 23/07/2014	..............................................................(1)
	Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)     

(1) La firma non va autenticata. 
Esente da imposta di bollo ai sensi dell’ art. 37, comma 1, del d.P.R. 445/2000 e dell’art. 14 della tabella allegato B) del d.P.R. 642/1972.
Art. 74 d.P.R. n. 445/2000 – Violazione dei doveri d’ufficio.
1. Costituisce violazione dei doveri d’ufficio la mancata accettazione delle dichiarazioni sostitutive di certificazione o di atto di notorietà rese a norma delle disposizioni del presente testo unico. 
2. Costituiscono altresì violazioni dei doveri d’ufficio:
a) la richiesta di certificati o di atti di notorietà nei casi in cui, ai sensi dell’art. 43, ci sia l’obbligo del dipendente di accettare la dichiarazione sostitutiva;
b) il rifiuto da parte del dipendente addetto di accettare l’attestazione di stati, qualità personali e fatti mediante l’esibizione di un documento di riconoscimento;
c) la richiesta e la produzione, da parte rispettivamente degli ufficiali di stato civile e dei direttori sanitari, del certificato di assistenza al parto ai fini della formazione dell’atto di nascita.