ALLEGATO “A” 

ISTANZA DI PARTECIPAZIONE

AL COMUNE DI ENDINE GAIANO 
Via Francesco Nullo, 2 – 24060 Endine Gaiano (Bg)

OGGETTO:	Procedura Negoziata per il servizio di sgombero neve e spargisale per le stagioni invernali 2018/2019 – 2019/2020 – 2020/2021
CIG Z1525CE317

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IL SOTTOSCRITTO ..........................................................................................................…..
NATO IL ................................ A ........................................................................................….
IN QUALITÀ DI (barrare la casella che interessa) 
•	TITOLARE;
•	LEGALE RAPPRESENTATANTE
•	PROCURATORE come da procura che si allega in originale o copia autentica alla presente 

DELL'IMPRESA ...............................................................................................................…...
...........................................................................................................................................…...
CON SEDE LEGALE IN ....................................................................................................….
...........................................................................................................................................…...
P. IVA/C.F. : ...................................................................................................................…….
N. TELEFONO …………………………………..N. FAX………………………………….
POSTA ELETTRONICA CERTIFICATA (PEC) (se posseduta)…………………………….
CODICE ATTIVITA’: ……………………………………………………………………….	

CHIEDE

di  essere ammesso alla procedura  negoziata  indicata in oggetto, 
(barrare la casella corrispondente alle modalità di partecipazione della Ditta concorrente):
•	come impresa individuale
•	come società commerciale 
•	come società cooperativa 
•	come consorzio tra società cooperative di produzione e lavoro 
•	come consorzio tra società di capitali  
•	come consorzio stabile 
•	in associazione o consorzio con le seguenti imprese concorrenti (indicare la denominazione e la sede legale di ciascuna impresa):
impresa capogruppo:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
imprese mandanti:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
(barrare il caso che ricorre) 
•	già costituito;
•	da costituire 
•	in qualità di cooptata, ai sensi dell’art. 95, comma 4 del DPR 554/1999
•	in qualità di partecipante ad un gruppo europeo di interesse economico  ex d.lgs 240/1991 
•	come operatore economico di cui all’art. 34 comma 1 lett. f-bis) del d.lgs. n. 163 e s.m.i 

e, a tal fine, ai sensi del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 e consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi ( art.76  DPR n. 445/2000)  le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, 

D I C H IA RA

1.	di concorrere – (qualora partecipi come consorzio stabile, di imprese artigiane, di cooperative) - per le seguenti ditte consorziate (indicare denominazione,  sede legale e partita IVA  di ciascuna Ditta e tipologia del servizio da svolgere ):
	……………………………………………
	……………………………………………
	…………………………………………….
          …………………………………………….
       
      (nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituiti):
2.	che, in caso di aggiudicazione, prima della stipula del contratto , sarà conferito  mandato speciale con rappresentanza all’impresa………………………………………..in qualità di  capogruppo e precisa che le parti del servizio che la capogruppo e la/e mandante/i andranno ad eseguire sono: (specificare il nome dell’impresa, il servizio che andrà ad espletare e la quota dello stesso) 
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_____________________________________________  __
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      (nel caso di associazione o consorzio o GEIE( già costituiti):
3.	che i soggetti che costituiscono il raggruppamento/consorzio/GEIE parteciperanno  allo stesso  ed  eseguiranno il servizio nella percentuale corrispondente alle seguenti quote ed a tal fine si allega l’atto con cui è stato conferito mandato speciale con rappresentanza : 
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DATA____________________

IL DICHIARANTE
(Apporre firma digitale) 

Firme
(apporre firme digitali)
.................................................

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N.B. 
La presente domanda deve essere sottoscritta dal rappresentante, in caso di concorrente singolo, ovvero in caso di consorzio cooperativo, di consorzio artigiano, di consorzio stabile, di consorzio di concorrenti e di soggetto GEIE o altro soggetto.					
In caso di R.T.I o di Consorzio Ordinario di Concorrenti non ancora costituito la presente dichiarazione, dovrà essere sottoscritta dai rappresentanti legali di ciascuna delle ditte che costituiranno il raggruppamento o il consorzio. A tal fine, nello spazio indicato per la sottoscrizione dovrà essere indicato in forma leggibile il nome e cognome del dichiarante con a fianco la relativa sottoscrizione.