dichiarazione di residenza in convivenza

 Dichiarazione di residenza con provenienza da altro comune. Indicare il comune di provenienza      
	
 Dichiarazione di residenza con provenienza dall’estero. Indicare lo Stato estero di provenienza      
	
 Dichiarazione di residenza di cittadini italiani iscritti all’AIRE (Anagrafe degli italiani residenti all’estero) con provenienza dall’estero. Indicare lo Stato estero di provenienza ed il comune di iscrizione AIRE      
	
 Dichiarazione di cambiamento di abitazione nell’ambito dello stesso comune 
	
 Iscrizione per altro motivo
          (specificare il motivo      )	

Il sottoscritto/a Cognome…………………….………………………….Nome………………………..………………………
Data di nascita…………………………………………………….Luogo di nascita…………………………………………….
In qualità di responsabile della convivenza anagrafica denominata: ……………………………………………………….……………………………………………………………………………………………..
Con sede in Russi, Via…………………………………..……………………………………………………………………………..

Consapevole delle responsabilità penali per le dichiarazioni mendaci ai sensi degli art. 75 e 76 DPR 445/2000 che prevedono la decadenza dai benefici e l’obbligo di denuncia all’autorità competente,
DICHIARA
Ai sensi dell’articolo 6, comma2, del decreto del Presidente della Repubblica 30 maggio 1989, n. 223, che la persona sotto indicata è entrata a far parte della Convivenza sopra indicata
	
1) Cognome*      	
Nome*      	Data di nascita *      	
Luogo di nascita*      	Sesso*          	Stato civile **      	
Cittadinanza*      	Codice Fiscale*      	
Posizione nella professione se occupato: ** 	
Imprenditore                           Dirigente                Lavoratore            Operaio 
Libero professionista  1          Impiegato   2        in proprio    3    e assimilati   4                             
Coadiuvante   5	
Condizione non professionale: **
Casilinga  1 Studente  2 Disoccupato/in cerca di prima occupazione  3                                                                     Pensionato / Ritirato dal lavoro     4   Altra condizione non professionale    5	
Titolo di studio: **	
Nessun titolo/Lic. Elementare    1   Lic. Media    2   Diploma    3    Laurea  triennale 4 Laurea   5  Dottorato  6	
Patente tipo***      		
Numero***      		
Data di rilascio***      		
Organo di rilascio***       	Provincia di***      	
Targhe veicoli immatricolati in Italia in qualità di proprietario/comproprietario, usufruttuario/Locatario***      	
Autoveicoli***      	     	     	
Rimorchi***      	     	     	
Motoveicoli***      	     	     	
Ciclomotori***      	     	     	

DICHIARA 

 Di aver trasferito la dimora abituale  al seguente indirizzo :

Comune*      	Provincia*      	
Via/Piazza *      	Numero civico*      	

Si allegano i seguenti documenti :
……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..

 Tutte le comunicazioni inerenti la presente dichiarazione dovranno essere inviate ai seguenti recapiti:

Comune      	Provincia      	
Via/Piazza      	Numero civico      	
Telefono      	Cellulare      	
Fax      	e-mail/Pec      	

Data                                                                   Firma del richiedente                                        

                                                                  
Modalità di presentazione

Il presente modulo deve essere compilato, sottoscritto e presentato presso l’ufficio anagrafico del comune ove il richiedente intende fissare la propria residenza, ovvero inviato agli indirizzi pubblicati sul sito istituzionale del comune per raccomandata, per fax o per via telematica.
 Quest’ ultima possibilità è consentita ad una delle seguenti condizioni: 
a)	che la dichiarazione sia sottoscritta con  firma digitale; 
b)	che l’autore sia identificato dal sistema informatico con l’uso della carta d’identità elettronica, della carta nazionale dei servizi, o comunque con strumenti che consentano l’individuazione del soggetto che effettua la dichiarazione; 
c)	 che la dichiarazione sia trasmessa attraverso la casella di posta elettronica certificata del richiedente.
d)	 che la copia della dichiarazione recante la firma autografa del richiedente sia acquisita mediante scanner e trasmessa tramite posta elettronica semplice.
Alla dichiarazione deve essere allegata copia del documento d’identità del richiedente e delle persone che trasferiscono la residenza unitamente al richiedente che, se maggiorenni, devono sottoscrivere il modulo.
Il cittadino proveniente da uno Stato estero, ai fini della registrazione in anagrafe del rapporto di parentela con altri componenti della famiglia, deve allegare la relativa documentazione, in regola con le disposizioni in materia di traduzione e legalizzazione dei documenti. 
Il cittadino di Stato non appartenente all’Unione Europea deve allegare la documentazione indicata  nell’ allegato A). 
Il cittadino di Stato appartenente all’Unione Europea deve allegare la documentazione indicata  nell’ allegato B) .

Il richiedente deve compilare il modulo per sé e  per le persone sulle quali esercita la  potestà o la tutela.
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  *   Dati obbligatori . La mancata compilazione  dei campi relativi a dati obbligatori  comporta la  non ricevibilità della domanda . 
 **    Dati d’interesse statistico.  
***  Dati d’interesse del Ministero delle infrastrutture e dei trasporti – Dipartimento per i trasporti terrestri  (art.116, comma 11, del      C.d.S.) .