Al Sig. Sindaco del Comune di
MONTICELLI BRUSATI

OGGETTO: RICHIESTA AFFISSIONE AVVISO. 

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________ 
nato/a in _____________________________________________________ il _________________________ 
residente in _____________________________________________________________________________ 
via _______________________________________________________ n. _______ tel. ________________ 
C H I E D E
che l'allegato avviso venga affisso per la durata di 30 giorni consecutivi all'albo pretorio di codesto Comune. 
L'avvenuta affissione dovrà risultare dalla relazione della S.V. fatta in calce all'avviso stesso.
La presente richiesta viene inoltrata ai sensi e per gli effetti dell'art. 90 D.P.R. 3 novembre 2000, n. 396 "ordinamento dello Stato Civile". 
Anticipatamente ringrazia ed ossequia. 

Data ______________________ 

______________________________________________
							Firma (per esteso e leggibile) 

Allega copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore (art. 38, D.P.R. n. 445/2000)