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Conferimento di rappresentanza
(Art. 38, comma 3-bis, del DPR 445/2000)	

Il/La sottoscritto/a:	
Cognome _________________________________________ Nome ________________________________	
nato/a in _______________________________________________ il _______________________________	
residente in _____________________________________________________________________________	
Via _______________________________________________________ N. ____________ int. ___________	
cittadino/a ______________________________________________________________________________	
Conferisce potere di rappresentanza
ai sensi dell'art. 38, comma 3 bis, del DPR 445/2000,
Al Signor / Alla Signora:	
	
Cognome _________________________________________ Nome ________________________________	
nato/a in _______________________________________________ il _______________________________	
residente in _____________________________________________________________________________	
Via _______________________________________________________ N. ____________ int. ___________	

affinché, in nome e per conto di esso/a mandante, rivolga dichiarazione di residenza, all’Ufficiale di Anagrafe del Comune di _______________________________________ con tutte le facoltà necessarie ed all'uopo occorrenti, quali espressamente quelle di rendere all'Ufficiale di Anagrafe  tutte le dichiarazioni che la legge richiede.	

Allega fotocopia di documento di identità in corso di validità.

________________________, li ______________

Firma del/la dichiarante
_________________________________