PROCURA SPECIALE
(Artt. 96 C.C. e 50 D.P.R. 396/2000)
Il sottoscritto/a:	
Cognome		Nome		
nato/a in		il		
residente in 		
Via		N.		int.		
cittadino/a		
	
nomina e costituisce	
	
ai sensi dell'art. 96 del Codice Civile e dell'art. 50 del D.P.R. 3/11/2000 n. 396, quale suo	
	
PROCURATORE SPECIALE, il/la Sig./ra:	
	
Cognome		Nome		
nato/a in		il		
residente in 		
Via		N.		int.		
	
affinchè, in nome e per conto di esso/a mandante, rivolga richiesta,	
	
all'Ufficiale dello Stato Civile del Comune di MONTICELLI BRUSATI, di effettuare le PUBBLICAZIONI DEL MATRIMONIO, che esso/a mandante intende contrarre con il/la Sig./ra:	
Cognome		Nome		
nato/a in		il		
	
con tutte la facoltà necessarie ed all'uopo occorrenti, quali espressamente quelle di rendere all'Ufficiale di Stato Civile tutte le dichiarazioni che la legge richiede.-	
	
Allego fotocopia di documento di identità in corso di validità.

_________________ , li ______________

Firma del/la dichiarante
_________________________________

SPAZIO RISERVATO ALL'UFFICIO	
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 D.Lgs. 196/2003
I dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del presente procedimento e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.