MANIFESTAZIONE DI VOLONTÀ PER LA CREMAZIONE DI SALMA
REGIONE LOMBARDIA
COMUNE DI MONTICELLI BRUSATI (BS)
UFFICIO DELLO STATO CIVILE

PROCESSO VERBALE
Manifestazione di volontà alla cremazione

Oggi_______________________________________ davanti a me ______________________________
Ufficiale dello Stato Civile del 
-	Comune di decesso
-	Comune di residenza del defunto
-	Comune di residenza dei dichiaranti
-	Comune di pregressa sepoltura
E’ comparso/sono comparsi

Sig./Sig.ra Cognome_______________________________ Nome _______________________________
Nat __ a ___________________________________________________il _________________________
Residente in __________________________________________________________________________
Rapporto di parentela col defunto________________________________________________________
Identificato a mezzo _____________________________________________________________________

Sig./Sig.ra Cognome_______________________________ Nome _______________________________
Nat __ a ___________________________________________________il _________________________
Residente in __________________________________________________________________________
Rapporto di parentela col defunto________________________________________________________
Identificato a mezzo _____________________________________________________________________

Sig./Sig.ra Cognome_______________________________ Nome _______________________________
Nat __ a ___________________________________________________il _________________________
Residente in __________________________________________________________________________
Rapporto di parentela col defunto________________________________________________________
Identificato a mezzo _____________________________________________________________________

Sig./Sig.ra Cognome_______________________________ Nome _______________________________
Nat __ a ___________________________________________________il _________________________
Residente in __________________________________________________________________________
Rapporto di parentela col defunto________________________________________________________
Identificato a mezzo _____________________________________________________________________

Sig./Sig.ra Cognome_______________________________ Nome _______________________________
Nat __ a ___________________________________________________il _________________________
Residente in __________________________________________________________________________
Rapporto di parentela col defunto________________________________________________________
Identificato a mezzo _____________________________________________________________________

Sig./Sig.ra Cognome_______________________________ Nome _______________________________
Nat __ a ___________________________________________________il _________________________
Residente in __________________________________________________________________________
Rapporto di parentela col defunto________________________________________________________
Identificato a mezzo _____________________________________________________________________

Sig./Sig.ra Cognome_______________________________ Nome _______________________________
Nat __ a ___________________________________________________il _________________________
Residente in __________________________________________________________________________
Rapporto di parentela col defunto________________________________________________________
Identificato a mezzo _____________________________________________________________________

Il quale/i quali mi hanno dichiarato sotto la loro responsabilità:
-	Di rappresentare la maggioranza degli aventi titolo, ai sensi degli artt.74 e seguenti del Codice Civile, ed a norma dell’art.3, c.1b.3 della legge 30.03.2001, n.130, e dell’art.12 del Regolamento Regionale della Lombardia in materia di attività funebri e cimiteriali n.6 del 09.11.2004;
-	Di manifestare la volontà di cremazione del cadavere di:

Cognome e nome defunto _________________________________________________________
Nato a ______________________________ il _______________ residente in vita a ___________
___________________ e deceduto a _____________________________ in data ____________

Monticelli Brusati, lì _____________________________

I dichiaranti                                                                                                               

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L’Ufficiale dello Stato Civile

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