DICHIARAZIONE DA RENDERE ALL’UFFICIALE DELLO STATO CIVILE
DA CIASCUNA DELLE PARTI 
(Art. 12 c. 3, D.L. n. 132/2014, conv. con modif. L. n. 162/2014)
articoli 38, 46  e 47 d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445

Io sottoscritto/a ___________________________________________________________________	
nato/a in ________________________________________	il _____________________________	
residente in _____________________________	via ____________________________________	
cittadinanza_____________________________
	telefono______________mail_______________	
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76  del D.P.R. 28  dicembre 2000, n. 445, e del decadimento dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato, previsto dall’art. 75 del medesimo D.P.R.,  per  le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci  ivi  indicate,	

D I C H I A R O

 di volermi separare;
 di volere lo scioglimento del proprio matrimonio 
 di voler far cessare gli effetti civili del proprio matrimonio;
- di avere contratto matrimonio  civile   religioso  con _________________________________
il _______________ nel comune di  ._________________________________________________; 
- di non avere figli minori, figli maggiorenni incapaci (1) o portatori di handicap grave ai sensi dell'articolo 3, comma 3, della legge 5 febbraio 1992, n. 104, ovvero economicamente non autosufficienti avuti con __________________________________________________;
 di essere genitore di (indicare nome, cognome, data e luogo di nascita di tutti i figli)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
 di essere assistito dall’avvocato Dr_________________________________________________
(in caso di divorzio):   - che sono trascorsi più di sei mesi – 1 anno 
 dal giorno della comparizione avvenuta il ____________________  innanzi al Presidente del Tribunale di ___________________________;
 dalla data certificata nell’accordo di separazione raggiunto a seguito di convenzione di negoziazione assistita dagli avvocati, trascritto in data ________________ nel Comune di __________________________ (art.6 L.132/2014 convertito con L. 162/2014);
 dalla data dell’atto contenente l’accordo di separazione  reso innanzi all’Ufficiale dello Stato civile del Comune di ______________________ e trascritto in data ____________ (art. 12 DL.132/2014, convertito con L. 162/2014).
 che non è stata mai pronunciata sentenza contraria
che non è  pendente un giudizio in tribunale      che è pendente in tribunale a_______________ 
	
(1)	per quanto attiene alla condizione d'incapacità dei figli maggiorenni, va riferito al tradizionale regime civilistico dell'incapacità di agire ed ai correlati istituti (tutela, curatela, amministrazione di sostegno).	
	
Informativa ai sensi dell’art.13 D. lgs. 196/2003 “Privacy” : I dati sopra riportati sono previsti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento amministrativo per il quale sono richiesti e verranno utilizzati solo per tale scopo

Data_________________	

                                                 IL/LA DICHIARANTE            _____________________________	

VISTO, per la sottoscrizione apposta in mia presenza   		

Timbro

	L’UFFICIALE DELLO STATO CIVILE
____________________________